Hepimizin bildiği gibi romatizmal hastalıklar günümüzde nüfusun yaşlanması, yaşlı insan sayısının artması ile birlikte giderek önem kazanmıştır. Özellikle tıp dilinde osteoartrit, halk arasında ise “kireçlenme” olarak bilinen bu hastalık yaşam kalitesini bozmakla kalmayıp kesin tedavisi de yoktur. Nasıl başladığı hakkındaki en yaygın görüş; travmaya karşı eklem sıvısı içeren eklemlerde bir reaksiyon olduğu; bunu izleyen dönemde eklemlerde ve ekleme komşu kemiklerde yeniden şekillenme ve onarım aşamalarının ortaya çıktığı şeklindedir. Bununla birlikte, hastalığın patogenezinde bu faktörlerin rolü  halen tartışmalıdır. Bu nedenle uzun süre OA’un dejeneratif bir eklem hastalığı olduğu düşünülürken ve de 1986’dan önce standart bir tanımı yokken bugün birçok araştırmacı OA’u “etyolojisi bilinmeyen bir hastalık” olarak kabul etmektedir. Romatoid artritin primer olarak siynoviyal membranı etkilemesine karşın OA’da eklem kıkırdağı primer olarak tutulur. 1986’da Amerikan Romatoloji Tanı ve Tedavi Kriterleri Komitesi’nin OA ile ilgili alt birimi OA’un tanımını şöyle yapmaktadır : “Eklem kıkırdağında defektif bütünlükle birlikte ekleme yönelik belirti ve bulguların görüldüğü, ayrıca eklem kenarlarını oluşturan kemikte de değişikliklerin olduğu heterojen bir grup”. Daha kapsamlı tanım ise OA ile ilgili birçok derneğin bir araya gelerek “OA Etyopatogenezi” hakkında düzenlediği bir konferansta klinik, patofizyolojik, biyokimyasal ve biyomekaniksel değişiklikleri de özetleyerek yapılmıştır. Buna göre OA, klinik olarak eklemde ağrı, lokal hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık, krepitasyon, bazen effüzyon ve sistemik belirti olmaksızın değişik derecelerde lokal inflamasyon varlığı ile karakterizedir. Patolojik olarak OA’da özellikle ekleme yük binen bölgelerde daha fazla olmak üzere kıkırdağın düzensiz kaybı, subkondral kemikte skleroz, subkondral kistler, eklem kenarlarında osteofitler, metafizeyal kan akımında artış ve değişebilen siynoviyal inflamasyon olması çok tipiktir. Histolojik olarak; erken dönemde kıkırdak yüzeyinde fragmantasyon, kondrositlerde  bölünme, kıkırdakta vertikal çatlamalar, değişik oranda kristal birikimi, yeniden şekillenme ve kan damarlarının kıkırdak içine doğru ilerlemesi ön plandadır. Aynı zamanda özellikle osteofitlerde olduğu gibi onarım bulguları da mevcuttur, geç dönemde ise kıkırdağın total kaybı, skleroz ve subkondral kemiğin fokal osteonekrozu görülür. Biyomekaniksel olarak basınç, kompresyon ve makaslayıcı özelliklerde ve kıkırdağın hidrolik geçirgenliğinde değişiklik olması, su artışıyla birlikte aşırı bir şişmenin meydana gelmesi dikkat çekicidir. Kıkırdaktaki bu değişikliklere ek olarak subkondral kemiğin direncinde artış olması tipiktir. Biyokimyasal olarak ise proteoglikan konsantrasyonunda azalma, proteoglikan agregasyonunda ve çapında olası değişiklikler olur ; kollajen fibril çapı ve örüşümünde farklılıklar meydana gelir ve matriks moleküllerinin degradasyonunda ve sentezinde artış gözlenir.

Son tanım ise 1994’te Amerikan Ortopedik Cerrahi Akademisi ; Ulusal Eklem, Kas İskelet Sistemi ve Deri Hastalıkları Enstitüsü ; Ulusal Yaşlanma, Artroz Derneği ve Ortopedik Araştırma ve Eğitim Derneği’nin gerçekleştirdiği “Osteoartroz’da Yeni Ufuklar” başlıklı toplantıda yapılmıştır. Bu tanımda ise özellikle OA’un tek bir hastalık olmadığı vurgulanmış; üst üste gelen bir hastalık grubu olduğu belirtilmiş, bunların farklı etyolojileri olsa da benzer biyolojik, morfolojik ve klinik sonuçları olduğundan bahsedilmiştir. Çünkü hastalık sadece eklem kıkırdağını değil, aynı zamanda subkondral kemiğiyle, bağlarıyla, kapsülüyle, siynoviyal membranıyla ve periartiküler kaslarıyla ekleme dahil diğer tüm yapıları da tutmaktadır. Eninde sonunda eklem kıkırdağında fibrilasyon ve çatlakların oluşmasıyla ülserasyona ve eklem yüzeyinde tam bir kalınlık kaybına kadar gider ve kıkırdak dejenerasyonu tamamlanır. Tüm bu görüşler, tartışmaların daha uzun süre devam edeceğini göstermektedir.

SINIFLANDIRMA :

OA’un sınıflandırması etyolojiye bağlı olarak, tutulan ekleme göre ya da spesifik bir özelliğin varlığı söz konusu  olduğunda yapılabilir (Tablo:I).  Sebebi bilinmeyen grup primer ya da idiopatik olarak adlandırılır. Yine muhtelif hastalıkların seyri esnasında ikincil olarak OA karşımıza çıkabilir.   Sekonder OA nedenleri ise metabolik hastalıklar, anatomik bozukluklar, travmatik lezyonlar ve önceden geçirilmiş inflamatuar ya de infeksiyöz eklem hastalıkları olmak üzere toplam dört grupta toplanır. Bununla birlikte primer ve sekonder OA arasındaki ayırım daima çok net değildir. Örneğin menisektomi sonrası % 20-25 olguda opere edilen dizde prematür OA gelişeceği gösterilmiştir. Bununla birlikte, sekonder OA gelişen % 20’nin genel popülasyon içerisinde bu hastalığa yakalanma olasılığının bulunduğu da bir gerçektir. Bundan başka, kişilerin tek tek özellikleri incelendiğinde yaşamlarının daha önceki yıllarında eklemlerinde bir anormallik olup olmadığı bilinmemektedir.

Bir diğer sınıflandırmada dikkati çeken nokta, eklem tutulumunun dağılımı ve sayısıdır. Bir eklemde OA etkisinin ve bulgularının gözlenmesinde büyük bir heterojenite ve farklı bireylerde eklem dağılımında belirgin bir seçim söz konusudur. Kısacası, eldeki distal interfalangeal eklem (DİE)’ler, birinci karpometakarpal (KMK) eklem, diz, kalça ve intervertebral faset eklemleri OA’da özellikle tercih  edilirler. Birden fazla eklem tutulumu tipiktir  ve çoğu popülasyonda tek ekleminde OA olan kişilerin diğer eklemlerinde OA’un görülme nedeni sadece şansla ya da yaşla açıklanamaz. Ayrıca, farklı eklemlerde OA dereceleri arasında da farklılıklar var gibi görünmektedir. Örneğin beyaz ırkta el ve diz OA arasında, diz ve kalça OA arasında olana göre daha kuvvetli bir ilişki bulunur. Bu farklar, vücudun değişik bölgelerinde tespit edilen OA’un birbirinden farklı durumlar olarak değerlendirilmesi ve  tedavi edilmesi gerektiğini düşündürtmektedir.

1952’de Kellgren ve Moore, generalize OA’u Heberden nodüllerinin poliartiküler hastalıkla birlikte olduğu bir tablo olarak tanımlamıştır. Birinci derece akrabalar arasında multipl eklem tutulumunun beklenen prevalansının iki kat fazla olduğunu  tespit etmişler ; ayrıca ikizler üzerinde yaptıkları bir çalışmada da generalize OA’un kalıtsal geçişini göstermişlerdir. OA’un bu niteliği son yıllarda oldukça önem kazanmıştır. Poliartiküler el tutulumu (özellikle interfalangeyal eklemler ve birinci KMK eklem) kadınlarda  daha fazla görülmekte, erken dönemde inflamasyon, daha sonra nodül formasyonu olmaktadır. Kalça gibi daha büyük eklemlerin etkilendiği durumlarda daha geniş bir alanda -bilateral ve konsantrik- kıkırdak kaybı olur, bu hastalıkta eklem tutulumunun simetrisi dikkati çeker. El eklemleri üzerinde yapılan ayrıntılı çalışmalar tutulumun primer niteliğinin simetri olduğunu, tutulumun ya distal ya da proksimal interfalangeal eklemlerde olduğunu ortaya koymuştur. Generalize OA’u tanımlamak zordur ; en az üç veya daha fazla sayıda eklem tutulumunun görüldüğü söylenebilir; ancak bu tanımlar olguların yaşına, radyografik dereceye dayanır ve sadece şans temelinde eklemlerin rastlantısal tutulumu, tutulan eklem sayısı ve hastalığın derecesi şeklinde açıklanması yeterli olmaz.

OA’un muhtelif diğer özellikleri de sınıflandırmada etkili olur. Örneğin inflamatuar OA terimi bazen multipl eklem tutulumu ve şüpheli inflamasyonu olan hastalar için kullanılmaktadır. Bununla birlikte, eklemlerde ortaya çıkan bu inflamasyon geçici olup aşırı inflamatuar bulguları olan ve olmayan hastalar arasında belirgin fark gösterilememiştir. Bazı hastaların interfalangeal eklemlerinde erozyon gelişebilir, bu da erozif OA grubunu oluşturmaktadır. Kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, OA’da erozyonların tek eklemde destrüksiyonun agressif bir formu olabileceğini akla getirmektedir. Benzer bir şekilde, OA’un atrofik ve destrüktif formu büyük bir olasılıkla bu hastalığın diğer romatizmal hastalıklara geçiş formudur. Son olarak, OA, çok nadir görülen ya da prematür hastalıkla ilişkili olan ve coğrafik olarak lokal ortaya çıkan bazı hastalıklar esnasında ortaya çıkabilir. Blount hastalığı, Mseleni hastalığı gibi displastik durumlar ve Kashin-Beck hastalığı gibi artrozun nadir görüldüğü durumlar buna örnek gösterilebilir.

PREVALANS VE İNSİDANS : 

Osteoartroz (OA), siynovial -özellikle dizler, kalçalar, eller ve spinal apofizeyal- eklemleri tutan ve dünyada en sık görülen eklem hastalığı olup aynı zamanda en fazla fiziksel özürlülüğe yol açan hastalığıdır. OA’un morbiditesi ciddi boyutlardadır ve hayatın ikinci yarısında özellikle yaşam kalitesini olumsuz etkileyen birincil sebeptir. OA’un prevalansı yaşlanmayla birlikte artar; batı ülkelerinde OA’un radyografik değişiklikleri 65 yaş üzerindeki insanların çoğunda, 70 yaşın üzerindeki insanların % 80’inde vardır. Amerika’da 50 yaşın üzerindeki erkeklerde iskemik kalp hastalığından sonra iş kaybının en yüksek oranda görüldüğü ikinci hastalık olup romatoid artrit (RA)‘ten daha fazla hastanede yatış gerektirmektedir. Birçok çalışma OA’un patolojik özelliklerinin prevalansını belirlemek için yapılmıştır. Heine, 1926’da yaptığı 1000 kişilik bir seride 65 yaş üzerindeki çoğu insanda kıkırdak zedelenmesini göstermiştir. Sonraki yıllarda yapılan araştırmalar 70-80 yaşları arasında ölen kadınların % 70’inin ve erkeklerin % 60’ının dizlerinde kıkırdak erozyonları, subkondral reaksiyon ve osteofitlerin varlığını ortaya koymuştur. Bir çok prevalans çalışmasında patolojik değişikliklerin esas alınma nedeni, hafif patolojik durumların radyografilere yansımamasıdır. Bu da önemli bir gözden kaçırmaya sebep olabilir.

Amerika’da OA epidemiyolojisi üzerine yaşıyan kişiler üzerinde yapılan araştırmalara göre yaşla ilişkili olarak cinsiyet dağılımına bakıldığında kadınlarda erkeklere oranla biraz daha yüksek orandadır ; etnik özellik olarak ise İspanyol kökenli olmayanlarda İspanyol kökenli olanlardan daha fazla rastlanmaktadır. Yine siyah-beyaz ırkları arasında yaşa bağlı olarak değişiklik saptanmamış ise de Asya’lılarda OA’a daha az rastlanır. OA’un varlığıyla birlikte olan diğer faktörler incelendiğinde 18 yaşın üstünde olmak, aşırı kilolu olmak (vücut kitle indeksinin 25 kg/m  ‘den daha fazla olması) ve eğitim düzeyinin düşük olması önemli etkenler olarak ortaya çıkmıştır (Tablo:II). OA prevalansı üzerine Amerika’da yapılan iki büyük çalışma vardır : Bunlardan biri 1960 ile 1962 yılları arasında, diğeri ise 1971 ile 1975 yılları arasında yapılmıştır. İlk çalışmada OA tanısı el ve ayaklardaki radyografik değişiklikler ile konmuş, ikinci çalışmada ise diz ve kalçalardaki radyografik değişiklikler esas alınmıştır. Ek olarak hekimin klinik tanısı da değerlendirmeye alınmıştır. Buna göre 25 – 74 yaş arasındaki erişkin bireylerin üçte birinde en az bir bölgede OA’un radyolojik bulgularına rastlanmış; bu oran ellerde % 33, ayaklarda % 22, dizde ise % 4 bulunmuştur. 55-74 yaşları arasında ise ellerin tutulma oranı % 70, ayakların % 40, dizlerin % 10, kalçaların ise % 3 olarak tespit edilmiştir.

Muhtelif Avrupa ülkelerinde OA epidemiyolojsine yönelik yapılan çalışmalar son yıllarda belirgin artış göstermiştir. Bu sayede farklı popülasyonlarda prevalans belirlemeye çalışılmış, ancak bu konuda ciddi sorunlarla karşılaşılmıştır. Öncelikle bazı ülkelerde yayınlanmış veri yoktur ; ayrıca yapılmış olan epidemiyolojik çalışmalar karşılaştırmalı değildir. Klasifikasyon için kullanılan kriterlerin farklılığı, prevalans hesaplamalarında farklı metodların kullanımı ve yine farklı çalışmalarda bulunan prevalansın çok değişik olması tek bir sonuca gitmeyi ve bu konuda yorum yapmayı zorlaştırmaktadır. Çalışmaların ve ülkelerin karşılaştırılabilmesi için klasifikasyon ve ölçümlerde fikir birliğine varılması şarttır. Standardize edilmiş çalışmalar OA insidansı ve prevalansı hakkında doğru bilgilere ulaşmamızı sağlar. Bu durum, OA'un ekonomik boyutlarını görebilmemiz açısından da çok önemlidir. İspanya’da 1990’da yapılan romatizmal hastalıkların prevalansıyla ilgil bir çalışma yararlı bilgiler vermiştir. Buna göre, 60 yaş üzerinde % 25.7 oranında romatizmal yakınma görülürken bu sayının % 43’ünde sebep OA’dur. Cinsiyet dağılımı % 29.4 erkek, % 52.3 kadın şeklindedir. Kronik hastalıkların prevalansını İskoçyalılar üzerinde araştıran bir çalışmada ise semptomatik OA’un görülme sıklığının binde 65 üzerinde olduğu ; 20‘de birinin 40-50 yaşları arasında, buna karşın 4’te birinin 70 yaş üzerinde olduğu bildirilmiştir. Avrupa’da OA insidansı üzerine yapılmış birkaç çalışma mevcuttur. Bunlardan en önemlisi 258 kişinin 12 yıllık izlemini kapsayan bir çalışma olup buna göre 45 yaş üzerinde hemen hemen % 25 kadın ve % 10 erkekte bu süre içerisinde radyografik olarak diz OA gelişmiş iken 75-79 yaşları arasındaki bireylerde elin küçük eklemlerinde insidans % 13.6, dizde ise % 4.5 olarak bulunmuştur. 1992’de Fransa’da yapılan bir çalışmada lateral femoro-patellar, mediyal femoro-tibiyal ve lateral femoro-tibiyal OA’u olan kadınlarda kronik ağrının başlama yaşı sırasıyla 56.6+12; 62.7+12 ve 69.2+10 olarak saptanmıştır.

Diz ve kalça OA’u olan hastalarda generalize OA prevalansını araştıran son  yayınlardan biri Ulm çalışması’dır. Burada, ilerlemiş diz ve kalça OA’u olan ve hastanede yatan hastalarda klinik ve radyografik bulgulardan yola çıkarak generalize OA prevalansını değerlendirmek amaçlanmıştır. Tek taraflı total eklem replasmanı geçiren, dört ayrı hastanedeki  kalça OA’lu 420 hasta ve diz OA’lu 389 hastanın ipsilateral ve kontrlateral diz ve kalça eklemi ile her iki elin radyografik analizleri yapılmış ve muayene edilmişlerdir. Sonuç olarak kalça OA’lu grup daha genç (60.4 yaş),  diz OA’lu grup daha yaşlı (66.3 yaş) bulunmuş ve kadınlarda diz OA görülme oranı (% 72.5) kalçaya göre (% 52.4) biraz daha fazla daha fazla tespit edilmiştir. Hastanede kalış süresi içinde ağrı ve fonksiyonel bozukluğun şiddeti her iki grupta birbirine yakın iken diz OA’lu hastaların hastalık süresi daha uzun (ortalama 10 yıl) kalça OA’lu hastaların ise daha kısa (ortalama 5 yıl)

Avrupa ülkelerinde ve Amerika’da el ve diz OA’unun prevalansı açısından coğrafik olarak önemli bir fark bulunmamıştır. Bununla birlikte, el tutulumunun  Amerika’da yaşayan  Pimalarda ve karayaklı kızılderililerde daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Afrikalı-Amerika’lı siyah kadınlarda diz OA’unun yaşla ilişkili prevalansının beyaz kadınlara oranla daha yüksek olduğu söylenebilir. Nijerya ve Liberya’da Afrika’lı siyahlar üzerinde yapılan bir çalışmada ise, aynen Jamaika’lı siyahlarda olduğu gibi Heberden nodüllerinin daha düşük prevalansı olduğu tespit edilmiştir. Afrika’lı siyahlar, Hintliler ve Hong Kong Çinlileri ile yapılan bir araştırmada ise kalça OA’unun daha düşük oranda bulunması ilginçtir. Bunun sebebi, bu popülasyonlar arasında gelişimsel kalça bozukluklarının daha düşük oranda görülmesine ve çömelme postürünün kalça eklemini olumlu bir şekilde etkileyerek eklem hareket aralığını korumasına bağlanmıştır. 

OA insidansı üzerine yapılan daha az sayıda çalışma içerisinde Kallman ve arkadaşlarının 200 civarında erkek üzerinde radyografik değerlendirme ile 20 yıllık izlemi kapsayan çalışması dikkat çekicidir. Kellgren ve Lawrence veya bireysel özellikleri içeren skalalar tanımlanmış olan OA’un insidansını yılda % 4 olarak bulmuşlardır. Bu hız yaşla birlikte artmakta ve en yaşlı grupta yer alan bireyler arasında her yıl % 10’lara ulaşmaktadır. Mayo Kliniği’nde tıbbi kayıtların incelenmesiyle yapılan bir çalışmada ise diz ve kalça OA’unun yaş ve cinsiyet ile ilişkili olarak hızını her yıl 100.000 de 47.3 olarak bulmuşlardır. Sadece yaşın esas alındığı durumlarda kadın ve erkeklerdeki oran değişmemektedir. Erkekte yaşla birlikte belirli bir artış gözlenmesine karşın kadında menopoz sonrası bir plato çizdiği gözlenmiştir.

Tablo : I. Osteoartrozun sınıflandırması

Tablo:II. Osteoartroz’un varlığıyla birlikte olan faktörler